Организатору конкурса «Человек года», «Лучший социальный проект года» в Тверской области
Общественной палате Тверской области
ГКУ «Аппарат Общественной палаты Тверской области»

Ул. Советская, д. 33
г. Тверь, 170100

от участника конкурса «Человек года», «Лучший социальный проект года» в Тверской области

_____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии))
____________________________________________
(адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта
_____________________________________________
персональных данных)
_____________________________________________
(номер телефона)

Согласие
на обработку персональных данных,
разрешенных субъектом персональных данных
для распространения

Я, ___________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)  полностью)
в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях участия в конкурсе «Человек года», «Лучший социальный проект года» в Тверской области, 
даю согласие
Общественной палате Тверской области, ГКУ «Аппарат Общественной палаты Тверской области» (ИНН 6950099729, сведения об информационных ресурсах оператора: https://www.optver.ru/), Ассоциации «Совет   муниципальных   образований Тверской области», расположенным по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 33, на обработку в форме распространения моих персональных данных.
Категории и перечень моих персональных данных, на обработку в форме распространения которых я даю согласие:
Персональные данные:
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- год, месяц, дата рождения;
- пол;
- место рождения;
- сведения о гражданстве;
- образование;
- профессия по образованию;
- наличие (отсутствие) ученой степени;
- звание;
- место работы и должность;
- данные документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе);
- адрес регистрации;
- адрес фактического проживания;
- номер телефона;
- адрес электронной почты;
- сведения о наградах.
- фотографическое изображение.

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных») 
(нужное отмечено галочкой):
•	не устанавливаю
•	устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц
•	устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц
•	устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц: _______________________________________ _______________________________________________________________________.
(Данный пункт заполняется по желанию субъекта персональных данных.)

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (нужное отмечено галочкой):
•	не устанавливаю
•	устанавливаю__________________________________________________________________________________________________________________________________.
 (Данный пункт заполняется по желанию субъекта персональных данных.)

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

«__» _______________ 20_____ г		_____________
                                                                                                                                    (подпись)